Terug

Aanvraag medisch dossier MC Slotervaart door externe zorgverlener

Aanvraag medisch dossier MC Slotervaart door externe zorgverlener

Met dit formulier kunt u een kopie van het medisch dossier van een patiënt van het MC Slotervaart opvragen. Wij verzoeken u vriendelijk het aanvraagformulier zo volledig mogelijk in te vullen zodat wij zo snel en correct mogelijk uw aanvraag kunnen verwerken. 

Wilt u een kopie van de gegevens? Volg dan de volgende stappen.

  1. U vult onderstaand formulier volledig in; 
  2. Voeg een schriftelijke toestemming van de patiënt toe inclusief handtekening (in geval geen ‘Voortzetting behandeling’) 

Goed om te weten

  • Houdt rekening met een uitlevertermijn van maximaal 4 weken. 
  • Betreft uw aanvraag spoed? Vermeld dit dan expliciet in uw aanvraag.
  • Het dossier wordt doorgaans uitgeleverd via beveiligde email (Zivver).  

Hebt u vragen? 

Stuur dan een mail naar mcslotervaartdossier@umcutrecht.nl  

Of neem telefonisch contact met ons op: 088 755 88 01 

Wij zijn telefonisch bereikbaar 

  • maandag, woensdag en vrijdag van 08:30 – 12:30 uur 
  • dinsdag en donderdag van 13:00 – 17:00 uur 

Vanwege de privacy van de patiënten kunnen wij telefonisch geen medische gegevens doorgeven. Wij vragen hiervoor uw begrip. 

Aanvraagformulier uitklapper, klik om te openen

Gegevens aanvrager 

Gegevens patiënt

Reden verzoek

N.B. Bij een nieuwe behandeling moet er een toestemmingsformulier met handtekening van de patiënt worden geüpload onderaan deze pagina. Een uitdraai van fiat uitwisseling van gegevens met externe zorgverleners uit uw EPD voldoet ook.

Indien uw aanvraag spoed heeft, dient u hier de reden aan te geven


Specificatie aanvraag

N.B. Radiologische beelden kunnen niet via TWIIN verstuurd worden 

Bijlagen

Bedankt voor uw reactie!

Heeft deze informatie u geholpen?
Graag horen we van u waarom niet, zodat we onze website kunnen verbeteren.

Werken bij het UMC Utrecht

Contact

Afspraken

Praktisch

umcutrecht.nl maakt gebruik van cookies

Deze website maakt gebruik van cookies Deze website toont video’s van o.a. YouTube. Dergelijke partijen plaatsen cookies (third party cookies). Als u deze cookies niet wilt kunt u dat hier aangeven. Wij plaatsen zelf ook cookies om onze site te verbeteren.

Lees meer over het cookiebeleid

Akkoord Nee, liever niet